Declaro que:
(1) Não omiti informações no preenchimento dessa proposta, principalmente no que refere-se ao meu estado de saúde e atividade profissional e ao do meu cônjuge(*).
(2) Estou ciente que perderei direito à indenização do presente seguro, caso haja omissões de informações que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, conforme previsto no artigo 766 do Código Civil Brasileiro.
(3) Tive prévio conhecimento das Condições Gerais, Especiais e Contratuais deste seguro, em poder do Estipulante, cujo conteúdo li, compreendi e estou de acordo.
(4) Autorizo a verificação de documentos médicos referentes a meu(s) tratamento(s) e ao do meu cônjuge(*) em hospitais, clinicas, ambulatórios e/ou quaisquer outras entidades médicas.
(5) Tenho pleno conhecimento de que a Cobertura de Morte por doença, terá carência de 90 (noventa) dias para óbito que possua relação direta ou indireta com o Covid-19. A carência será iniciada na data do início de vigência da apólice, do risco individual ou do endosso, no caso de aumento de capital. Em caso de migração entre seguradoras, não será reiniciada a contagem de novo prazo de carência para segurados já incluídos no seguro pela apólice anterior.
(6) Autorizo neste ato ao referido Estipulante incluir meu nome e o do meu cônjuge(*), na apólice garantida pela Porto Seguro Cia de Seguros Gerais e a renová-la expressamente, quando necessário. Os poderes de mandato ora outorgados ao referido Estipulante, incluem o de cancelar o seguro aqui proposto e, em caso de desconto em folha de pagamento, a descontar mensalmente os valores para pagamento deste seguro. Fica ainda o Estipulante autorizado, a modificar os respectivos valores pagos em virtude de aumento de capital e nos casos em que houver reenquadramento por faixa etária.
(*) Se contratada a cobertura de cônjuge.
É necessário o preenchimento dos campos “Local e Data” pelo proponente ou por seu representante legal, ou, ainda, por expressa solicitação de qualquer um destes, pelo corretor de seguros. Caso essas informações não sejam preenchidas, será considerado como “Local” a cidade de residência do Proponente e como “Data” a data de protocolo desta proposta na Seguradora.
IMPORTANTE:Em caso de Proponente não alfabetizado, além da assinatura a rogo, pede-se a assinatura de duas testemunhas. Para menores de 18 anos é necessário a assinatura do responsável legal e do próprio proponente

Em caso de optar pelo pagamento por desconto em folha VALIA, autorizo a Fundação Vale do Rio Doce de Seguridade Social (Valia) a descontar em meu contra cheque o valor deste seguro por tempo indeterminado. Estou ciente que o estipulante deste seguro é a APOSVALE.